14/1/12

Με τη σύγχρονη νευροχειρουργική στα «άβατα» του εγκεφάλου

Η ειδικότητα της νευροχειρουργικής έχει παρουσιάσει αλματώδη ανάπτυξη τις τελευταίες δεκαετίες.
Η βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας ήταν ταχύτερη εν συγκρίσει με άλλες χειρουργικές ειδικότητες και αυτό γιατί η άσκησή της είναι άρρηκτα συνδεμένη με την τεχνολογική πρόοδο.

Το μεγαλύτερο επίτευγμα που έδωσε μεγάλη ώθηση στην περαιτέρω ανάπτυξη ήταν η γενίκευση της εφαρμογής του χειρουργικού μικροσκοπίου. Με την πάροδο των ετών υπήρξε εξέλιξη και βελτίωση των μικροσκοπίων, στα οποία τελειοποιήθηκε η οπτική, εξελίχθηκε η μηχανική τους κίνηση με ηλεκτρομαγνητικό έλεγχο και προστέθηκαν στοιχεία της ψηφιακής τεχνολογίας (Εικόνα 1Α).

Ένας ακόμη θεμέλιος λίθος στη βελτίωση των χειρουργικών συνθηκών στον εγκέφαλο είναι η εισαγωγή και η σταδιακή βελτίωση της νευροπλοήγησης. Ο νευροχειρουργός έχει πλέον τη δυνατότητα να χρησιμοποιεί ένα βοήθημα για τον προσανατολισμό του και τον καλύτερο εντοπισμό των βλαβών που πρέπει να προσπελάσει, με αρχές ανάλογες με αυτές του GPS (Εικόνα 1Β).
Επίσης σημαντικότατο ρόλο έπαιξε η ανάπτυξη και η εφαρμογή του συνεχούς διεγχειρητικού νευροφυσιολογικού ελέγχου, με δυνατότητα καταγραφής δεδομένων παρακολούθησης της λειτουργίας των πυρήνων του στελέχους του εγκεφάλου και των κινητικών και αισθητικών οδών ή της οπτικής οδού (Εικόνα 1Γ).

Συμπληρωματικά στις προαναφερθείσες τεχνικές νευροπαρακολούθησης, η διεγχειρητική φλοιογραφία (κυρίως στα χειρουργεία επιληψίας) ή και επεμβάσεις εγκεφάλου με τον ασθενή σε εγρήγορση έδωσαν τη δυνατότητα να γίνονται επεμβάσεις κοντά σε ευγενείς περιοχές του εγκεφάλου, όπως στο κέντρο του λόγου, στις κινητικές περιοχές, στη βάση του κρανίου, ακόμα και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Περιοχές που μέχρι πρότινος αποτελούσαν και ενδεχόμενα ακόμη και σήμερα για μεγάλη μερίδα νευροχειρουργών αποτελούν τα «άβατα» του εγκεφάλου. Εντοπίσεις όγκων ή άλλων βλαβών στις περιοχές αυτές χαρακτηρίζονταν ως ανεγχείρητες περιπτώσεις.
Δεν είναι σωστό βέβαια να αποδοθεί όλη η πρόοδος μόνο στη βελτίωση του τεχνολογικού εξοπλισμού. Σημαντικό ρόλο έπαιξε και παίζει και ο ανθρώπινος παράγοντας. Η δυνατότητα παρουσίας, εκπαίδευσης και μετεκπαίδευσης, καθώς και εργασίας των νευροχειρουργών της νέας γενιάς σε αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού, όπως και η ευκολότερη διακίνηση της ιατρικής πληροφορίας μέσω του διαδικτύου, οδήγησαν σε χειρουργούς εγκεφάλου με μεγαλύτερη εμπειρία. Αν οι νευροχειρουργοί είναι οι πιλότοι του σκάφους της σύγχρονης τεχνολογίας, τότε έχουν τη δυνατότητα να κάνουν περισσότερες ώρες πτήσης, καθώς και εκπαίδευση σε δυσκολότερες συνθήκες.

Ξεφεύγοντας λίγο από τη φιλολογία και τη θεωρητική ανάπτυξη του θέματος, παραθέτω τέσσερα παραδείγματα περιπτώσεων ασθενών από την προσωπική σειρά αυτών που χειρουργήθηκαν στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ».

Περίπτωση Α: Άνδρας 19 ετών διακομίστηκε από άλλη Νευροχειρουργική Κλινική σε κωματώδη κατάσταση. Χειρουργήθηκε με συνδυασμένη αριστερή πλάγια προσπέλαση του αποκλίματος και αφαιρέθηκε ολικά νευρίνωμα του τριδύμου που είχε αιμορραγήσει. Ο ασθενής, μετά από ολιγοήμερη παραμονή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, επανήλθε σε επίπεδο πλήρους συνείδησης και εξήλθε περπατώντας μόνος του, χωρίς βοήθεια, 40 ημέρες μετά την επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση (Εικόνα 2).

Περίπτωση Β: Άνδρας 22 ετών παρουσίασε σταδιακή έκπτωση του επιπέδου συνείδησης, με έντονη κεφαλαλγία και εμέτους. Εισήχθη επειγόντως στην Κλινική, όπου με τη διενέργεια αξονικής και στη συνέχεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου διαπιστώθηκε η ύπαρξη μεγάλου και εν μέρει κυστικού όγκου στην περιοχή της υπόφυσης, με επέκταση και ανάπτυξη εντός της 3ης κοιλίας του εγκεφάλου (αφορά στο κέντρο του εγκεφάλου, καθώς και στον κεντρικό αδένα του σώματος, δηλαδή την υπόφυση). Ο ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση του όγκου από τη βάση του κρανίου, καθώς και με προσπέλαση διά των ημισφαιρίων και του μεσολοβίου. Με τον τρόπο αυτό επετεύχθη η ολική εξαίρεση του όγκου, χωρίς την πρόκληση ορμονικών διαταραχών, καθώς και η βελτίωση της όρασης του ασθενούς. Ο ασθενής, δύο εβδομάδες μετά το χειρουργείο, εξήλθε από την Κλινική σε εξαιρετική κατάσταση (Εικόνα 3).


Περίπτωση Γ: Γυναίκα 32 ετών, με συμπτώματα αστάθειας βάδισης και αδυναμίας στο αριστερό άνω και κάτω άκρο από τριμήνου, εμφάνισε επιπρόσθετα και επιβράδυνση της ομιλίας της, καθώς και διπλωπία. Στο διενεργηθέντα έλεγχο με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου απεικονίστηκε μεγάλη κυστική βλάβη εντός της γέφυρας του εγκεφαλικού στελέχους. Επίσης, απεικονίστηκε ένας μικρός αγγειακός όζος με επέκταση έως την πρόσθια επιφάνεια του εγκεφαλικού στελέχους. Η πλειονότητα των νευροχειρουργών στους οποίους απευθύνθηκε το χαρακτήρισαν ως ανεγχείρητο. Κατά την ανάλυση του περιστατικού, αποδόθηκε η εμφάνιση της κυστικής βλάβης εντός του εγκεφαλικού στελέχους στο συνοδό αγγειακό όζο. Η ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση της βάσης του κρανίου από τη δεξιά μεριά και υπό συνεχή παρακολούθηση των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους και της κινητικής οδού. Επετεύχθη η ολική εξαίρεση της αγγειακής βλάβης (σηραγγώδες αιμαγγείωμα), καθώς και η εκκένωση του περιεχομένου της κύστης. Η ασθενής εξήλθε σε μία εβδομάδα από την Κλινική με σημαντική βελτίωση της προεγχειρητικής εικόνας και με ήπια πάρεση του προσωπικού νεύρου δεξιά σε βελτίωση (Εικόνα 4).



Περίπτωση Δ: Κοριτσάκι 7 ετών παρουσίασε στραβισμό, ο οποίος μελετήθηκε επί σειρά μηνών οφθαλμολογικώς. Η σταδιακή συνεχής επιδείνωση και εγκατάσταση πάρεσης των απαγωγών νεύρων αμφοτερόπλευρα οδήγησαν στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Στην εξέταση αυτή διαπιστώθηκε η ύπαρξη ενός μεγάλου όγκου του αποκλίματος (η βάση του κρανίου πάνω από το φάρυγγα) με ενδοκρανιακή επέκταση και παρεκτόπιση και μεγάλου βαθμού συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους. Η ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση από τη μύτη και την άνω γνάθο δεξιά με τη βοήθεια Ω.Ρ.Λ., χωρίς τομή δέρματος, παρά μόνο τομή στο βλεννογόνο της μύτης και του στόματος. Υπό συνεχή νευροφυσιολογική παρακολούθηση και με τη βοήθεια της νευροπλοήγησης επετεύχθη η ολική εξαίρεση του χορδώματος. Η ασθενής εξήλθε από την Κλινική την 4η μετεγχειρητική ημέρα και παρουσίασε στην πορεία σταδιακή βελτίωση και αποκατάσταση της οφθαλμοκίνησης (Εικόνα 5).

Στις φωτογραφίες:
Εικόνα 1. Α. Νευροχειρουργικό μικροσκόπιο Zeiss 5ης γενεάς.
Β. Συσκευή νευροπλοήγησης για επεμβάσεις εγκεφάλου.
Γ. Συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (κατά τη διάρκεια νευροχειρουργικής επέμβασης).

Εικόνα 2. Απεικονίζονται η προεγχειρητική οβελιαία και εγκάρσια με χορήγηση σκιαγραφικού (πάνω σειρά) και οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές (κάτω σειρά) μαγνητικές τομογραφίες του 19χρονου άνδρα με το νευρίνωμα του τριδύμου.

Εικόνα 3. Απεικονίζονται η προεγχειρητική (Α) και η αντίστοιχη μετεγχειρητική (Β) μαγνητική τομογραφία του 22χρονου άνδρα με το κρανιοφαρυγγίωμα.

Εικόνα 4. Απεικονίζονται η προεγχειρητική (Α) και η αντίστοιχη μετεγχειρητική (Β) μαγνητική τομογραφία της 32χρονης γυναίκας με το σηραγγώδες αιμαγγείωμα και τη συνοδό κύστη της γέφυρας.

Εικόνα 5. Απεικονίζονται η προεγχειρητική οβελιαία και εγκάρσια μαγνητική τομογραφία (πάνω σειρά) και οι αντίστοιχες τομές διεγχειρητικής μαγνητικής και μετεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας (κάτω σειρά) του 7χρονου κοριτσιού με το χόρδωμα του αποκλίματος.
 
Δρ. Βασίλειος Γ. Ζούντσας
Νευροχειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Βερολίνου

Ανεύρυσμα εγκεφάλου: Χειρουργείο ή Εμβολισμός



Το ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι μια παθολογική διεύρυνση ενός αγγείου του εγκεφάλου, συνήθως σακοειδής και εντοπίζεται κατά κανόνα στο διχασμό του αγγείου. Το ανεύρυσμα εγκεφάλου δεν είναι συγγενές όπως πιστευόταν παλιά. Υπάρχουν όμως γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες, κυρίως όσον αφορά στην κατασκευή των αγγείων. Αυτό τεκμηριώνεται με το γεγονός ότι υπάρχει σύνδεση των ανευρυσμάτων εγκεφάλου με κληρονομικές παθήσεις του συνδετικού ιστού, καθώς και οικογενής εμφάνισή τους μερικές φορές. Ενοχοποιούνται επίσης παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα και η αρτηριακή υπέρταση.

Η διάγνωση ενός ανευρύσματος γίνεται όταν υπάρξει ρήξη αυτού με αποτέλεσμα να προκληθεί είτε υπαραχνοειδής αιμορραγία (διάχυτη αιμορραγία έξω από τον εγκέφαλο), είτε ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα (αιμορραγία μέσα στον εγκέφαλο), είτε τέλος ενδοκοιλιακή αιμορραγία (μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου). Οι συνέπειες της ρήξης είναι συνήθως δραματικές, αφού η θνητότητα ξεπερνάει το 50% των ασθενών. Σε κάποιες περιπτώσεις, διαγιγνώσκονται τα ανευρύσματα χωρίς να έχουν ραγεί. Οι ασθενείς αυτοί οδηγούνται στο να κάνουν απεικονιστικές εξετάσεις εγκεφάλου, επειδή εμφανίζουν μια συγκεκριμένη νευρολογική σημειολογία με παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών, κυρίως του κοινού κινητικού νεύρου με βλεφαρόπτωση ή διαταραχές της όρασης, λόγω πίεσης των οπτικών νεύρων. Τα τελευταία χρόνια, βέβαια, λόγω αύξησης της χρήσης των απεικονιστικών εξετάσεων του εγκεφάλου με τη μαγνητική τομογραφία, διαγιγνώσκονται πολλές φορές ανευρύσματα εγκεφάλου ως τυχαίο εύρημα.

Με βάση ποικίλες κλινικές και στατιστικές μελέτες, υπάρχουν διάφορα κριτήρια που υπολογίζουν τον κίνδυνο ρήξης του ανευρύσματος με βάση το μέγεθός του, την εντόπισή του, την ηλικία του ασθενούς και τους παράγοντες της αρτηριακής υπέρτασης και του καπνίσματος. Είναι προφανές ότι υπάρχει δυσκολία στην απόφαση της θεραπευτικής παρέμβασης στις περιπτώσεις των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων. Στις περιπτώσεις όμως που προκαλείται νευρολογική σημειολογία και πολύ περισσότερο στις περιπτώσεις ρήξης ενός ανευρύσματος εγκεφάλου, είναι έκδηλη η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέμβασης, η οποία έχει και το χαρακτήρα του επείγοντος. Ανευρύσματα τα οποία έχουν ραγεί έχουν πιθανότητα έως και 30% να αιμορραγήσουν εκ νέου μέσα στις πρώτες τριάντα ημέρες από το αρχικό επεισόδιο. Στην περίπτωση επαναιμορραγίας, η θνητότητα είναι πολύ μεγάλη.

Η πρόληψη της επαναιμορραγίας μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά, με κατευθείαν αποκλεισμό του αυχένα του ανευρύσματος από την κυκλοφορία του αίματος με την τοποθέτηση ενός χειρουργικού clip, είτε με τεχνικές της επεμβατικής νευροακτινολογίας με την προώθηση ειδικών σπειραμάτων (coils) εντός του σάκου του ανευρύσματος για την πρόκληση θρόμβωσης και απόφραξης αυτού (εικόνα 1).


Η παρέμβαση είτε με τον έναν είτε με τον άλλο τρόπο πρέπει κατά κανόνα να γίνεται στις τρεις πρώτες ημέρες, διότι στη φάση αυτή δεν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης σπασμού των αγγείων. Ο αγγειόσπασμος αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, που προκαλεί μεγάλη νοσηρότητα και μεγάλη θνητότητα. Συγκρίνοντας τις δύο μεθόδους αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος του εγκεφάλου, υπάρχουν σαφείς διαφορές μεταξύ τους με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, καθώς και διαφορά στην αποτελεσματικότητά τους.

Η αντιμετώπιση ενός ανευρύσματος χειρουργικά με την τοποθέτηση ενός clip στον αυχένα του και τον αποκλεισμό του από την κυκλοφορία του αίματος αποτελεί χρονικά την πρώτη μέθοδο που εμφανίστηκε. Η χειρουργική μέθοδος βρήκε άνθιση στη δεκαετία του ’70, ιδίως με την εισαγωγή του χειρουργικού μικροσκοπίου. Πρωτοπόροι χειρουργοί, όπως ο Yasargil και ο Drake, δημιούργησαν σχολή και βελτίωσαν κατά πολύ τα αποτελέσματα της χειρουργικής μεθόδου. Βέβαια, οι τεχνολογικές εξελίξεις στις επόμενες δεκαετίες και ιδίως στα τέλη της δεκαετίας του ’90 και την πρώτη δεκαετία του νέου αιώνα πρόσφεραν νέα μέσα στη χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, με επακόλουθο ακόμα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Η βελτίωση της οπτικής του χειρουργικού μικροσκοπίου, η εφαρμογή του διεγχειρητικού micro-Doppler, της διεγχειρητικής κλασσικής αγγειογραφίας ή φλουορο-αγγειογραφίας, του νευροχειρουργικού ενδοσκοπίου, όπως και οι νέες τεχνικές αναστομώσεων για bypass των εγκεφαλικών αγγείων, είναι μερικές από τις βασικές εξελίξεις που βοήθησαν σημαντικά τους νευροχειρουργούς εκείνους που ασχολούνται με την χειρουργική των αγγείων του εγκεφάλου.

Εναλλακτική μέθοδος στη χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου αποτέλεσε η εισαγωγή ειδικών σπειραμάτων πλατίνας για τον αποκλεισμό των ανευρυσμάτων από την κυκλοφορία με τεχνικές εμβολισμού. Η μέθοδος αυτή που επινοήθηκε το 1990 από τον Guglielmi βρήκε περαιτέρω ανάπτυξη και άνθιση στα τέλη της δεκαετίας του ’90. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική και δίνει σε πολλές περιπτώσεις θεραπευτική λύση, χωρίς πλέον την αναγκαιότητα ανοιχτής επέμβασης στο κρανίο. Η τεχνική αυτή έγινε στη συνέχεια ευρέως αποδεκτή και κατά κανόνα επιθυμητή από τους ασθενείς. Επιστημονικά έχει επικρατήσει με βάση συγκριτικές μελέτες στα ανευρύσματα της οπίσθιας κυκλοφορίας (π.χ. ανευρύσματα του διχασμού της βασικής αρτηρίας). Οι θιασώτες της μεθόδου αυτής έσπευσαν να πούνε πως η εφαρμογή του εμβολισμού σήμαινε και το τέλος των ανοικτών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων εγκεφάλου. Σε μερικές χώρες άρχισε να γενικεύεται η χρήση του εμβολισμού και να παραγκωνίζεται πλέον η χειρουργική θεραπεία με την εφαρμογή του χειρουργικού clip. Αυτό με τις ευλογίες της παραϊατρικής βιομηχανίας, μιας και η μέθοδος του εμβολισμού είναι σαφώς ακριβότερη μέθοδος, είχε σαν αποτέλεσμα να μειωθούν οι αντίστοιχες ανοικτές επεμβάσεις για τα ανευρύσματα εγκεφάλου και εν τέλει να μειωθεί σε πολλές γεωγραφικές περιοχές η χειρουργική εμπειρία. Οι λιγότεροι νευροχειρουργοί που μπορούν να χειρουργήσουν ανευρύσματα εγκεφάλου καλούνται να αντιμετωπίσουν κατά κανόνα τις δυσκολότερες περιπτώσεις που δεν μπορεί να αντιμετωπίσει ο εμβολισμός. Και αυτό γιατί η μέθοδος του εμβολισμού δεν είναι πανάκεια. Έχει επίσης σημαντικό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών, όπως για παράδειγμα ρήξη του ανευρύσματος, απόφραξη των φυσιολογικών αγγείων πέριξ του ανευρύσματος και τέλος ένα ποσοστό ανεπαρκούς θεραπείας λόγω επανασηραγγοποίησης.

Η ιδανική προσέγγιση στη θεραπεία των ανευρυσμάτων εγκεφάλου απαιτεί συνεργασία νευροχειρουργού και επεμβατικού νευροακτινολόγου για την ιδανική ανά περίπτωση επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Η εντόπιση του ανευρύσματος, η μορφολογία του αυχένα, καθώς και η εν γένει διαμόρφωση του ανευρύσματος, και η πίεση επί των νευρικών στοιχείων αποτελούν μερικά από τα κριτήρια επιλογής της βέλτιστης θεραπείας. Οι δογματικοί αφορισμοί δεν έχουν θέση στη σύγχρονη ιατρική. Ναι στον εμβολισμό, ναι και στο χειρουργείο.

Η φύση του άρθρου αυτού περιορίζει τις πιο σύνθετες επιστημονικές αναλύσεις. Σαν συμπλήρωμα, παραθέτω περιπτώσεις ασθενών από το προσωπικό μου αρχείο που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με επιτυχία στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» είτε σαν πρώτη επιλογή, είτε σαν δεύτερη επιλογή μετά την απόπειρα εμβολισμού.

Περίπτωση 1
Γυναίκα 65 ετών, με 2 επεισόδια οξείας κεφαλαλγίας (υπαραχνοειδής αιμορραγία) και πτώση βλεφάρου αριστερά (πάρεση κοινού κινητικού νεύρου). Διαγνώστηκαν ανευρύσματα σε αμφότερες τις οπίσθιες αναστομωτικές αρτηρίες (Α, Β). Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά πρώτα αριστερά (Γ) και 4 μήνες αργότερα στο ασυμπτωματικό δεξιά (Δ). Μετά την πρώτη επέμβαση πήρε εξιτήριο την 6η ημέρα και μετά την δεύτερη επέμβαση την 5η μετεγχειρητική ημέρα.

Περίπτωση 2
Γυναίκα 64 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία και μικρό ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα δεξιά κροταφικά στην αξονική τομογραφία (Α), αποκάλυψε στην DSA αγγειογραφία (B) ανεύρυσμα του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας δεξιά. Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά άμεσα (Γ) και πήρε εξιτήριο την 9η μετεγχειρητική ημέρα μετά τον έλεγχο με αξονική τομογραφία (Δ).

Περίπτωση 3
Άνδρας 55 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία και υδροκεφαλία μετά τη διάγνωση ραγέντος ανευρύσματος της έσω καρωτίδας αριστερά στην έκφυση της πρόσθιας χοριοειδούς αρτηρίας, αντιμετωπίστηκε αρχικά με εξωτερική παροχέτευση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου (Α). Η προσπάθεια αντιμετώπισης του ανευρύσματος με εμβολισμό απέβη άκαρπη λόγω της θέσης και διαμόρφωσης του ανευρύσματος. Ακολούθησε άμεσα χειρουργική επέμβαση, με την οποία αντιμετωπίστηκε το ανεύρυσμα με την τοποθέτηση clip (Β, Γ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων, διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Δ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 18η μετεγχειρητική ημέρα, χωρίς μόνιμη παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Περίπτωση 4
Γυναίκα 57 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας στην έκφυση της PICA (A, Β), δεν κατέστη δυνατό να αντιμετωπιστεί με εμβολισμό, ο οποίος ήταν θεραπευτική μέθοδος πρώτης επιλογής. Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά άμεσα, με την τοποθέτηση clip στον αυχένα του ανευρύσματος (Γ, Δ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων χρησιμοποιήθηκε microdoppler (E) και διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Στ). Η ασθενής πήρε εξιτήριο την 21η μετεγχειρητική ημέρα, χωρίς πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών ή άλλη εστιακή νευρολογική σημειολογία.

Περίπτωση 5
Άνδρας 58 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας και με συνοδό γιγαντιαίο ανεύρυσμα εγκεφάλου δεξιά κροταφικά, αντιμετωπίστηκε άμεσα χειρουργικά. Αντιμετωπίσθηκαν στην ίδια επέμβαση και τα δύο ανευρύσματα με τοποθέτηση clip (Γ, Δ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Ε, Στ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 14η μετεγχειρητική ημέρα.

Περίπτωση 6
Άνδρας 40 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας δεξιά, αντιμετωπίστηκε προ 3μήνου με εμβολισμό (Α, Β, Γ, Δ). Λόγω παραμονής ανευρυσματικού σάκου και αδυναμίας αντιμετώπισης με συμπληρωματικό εμβολισμό, οδηγήθηκε ο ασθενής στο χειρουργείο. Το ανεύρυσμα αντιμετωπίστηκε με clip. Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Στ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 5η μετεγχειρητική ημέρα.
Δρ. Βασίλειος Γ. Ζούντσας
Νευροχειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Βερολίνου

Διαδερμική Κυφοπλαστική

Συμπιεστικό κάταγμα με σφηνοειδή παραμόρφωση του σπονδύλου σε μία υγιή σπονδυλική στήλη μπορεί να συμβεί με την άσκηση μεγάλης δύναμης, σε κάποια κάκωση, σε πτώση από ύψος, είτε σε τροχαίο ατύχημα. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που συμβαίνουν κατάγματα στη σπονδυλική στήλη χωρίς βαριά κάκωση, τα οποία εμφανίζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς είτε σε καρκινοπαθείς με πρωτοπαθείς όγκους ή μεταστάσεις στα σώματα των σπονδύλων (εικ. 1).
Τα κατάγματα αυτά ονομάζονται παθολογικά ή αυτόματα κατάγματα. Η συνηθέστερη αιτία αυτών των καταγμάτων είναι η οστεοπόρωση. Το 25% των γυναικών μετά την εμμηνόπαυση μπορεί να εμφανίσουν συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων. Με την πάροδο της ηλικίας, το ποσοστό αυτό ανεβαίνει στο 40% σε γυναίκες ηλικίας 80 ετών. Η αιφνίδια εμφάνιση ενός οξέος πόνου στη μέση ή τη ράχη σε αυτές τις ηλικίες με γνωστή οστεοπόρωση θέτει αμέσως την υπόνοια ενός οστεοπορωτικού κατάγματος. Πολλές φορές, λόγω των υποκείμενων εκφυλιστικών νόσων της σπονδυλικής στήλης στις μεγάλες ηλικίες, ιδίως αν τα συμπτώματα δεν είναι έντονα, δεν γίνονται περαιτέρω εξετάσεις. Σε περιπτώσεις που ο πόνος είναι δυνατός και καθηλώνει τους ασθενείς στο κρεβάτι, αναζητείται ιατρική βοήθεια. Κατά τη διενέργεια απλής ακτινογραφίας διαπιστώνεται η παρουσία ενός ή περισσότερων καταγμάτων των σπονδύλων με σφηνοειδή παραμόρφωση. Η επόμενη εξέταση εκλογής είναι η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας, είτε της οσφυϊκής μοίρας, είτε της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ανάλογα με την εντόπιση του πόνου. Η μαγνητική τομογραφία δίνει τη δυνατότητα διάγνωσης της αιτίας του κατάγματος, καθώς και της ηλικίας του σε περίπτωση που δεν υπάρχει σαφές ιστορικό κάκωσης (εικ. 2).
Σε μερικές περιπτώσεις, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση με τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας ή τη διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών. Η κλασσική θεραπεία αυτών των καταγμάτων συνίσταται σε αναλγητική φαρμακευτική αγωγή, κλινοστατισμό και περιορισμένη κινητοποίηση με την εφαρμογή εξωτερικού νάρθηκα ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης. Σε περιπτώσεις που μπορεί να αποδώσει αυτή η συντηρητική μέθοδος, το ζητούμενο είναι η όσο το δυνατόν γρηγορότερη κινητοποίηση των ηλικιωμένων ασθενών. Διότι στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν και άλλα νοσήματα, ο περιορισμός της κινητικότητας και η ακινητοποίηση των ηλικιωμένων μπορεί να έχει βαριές συνέπειες στην υγεία των ασθενών. Η στατιστική δείχνει άλλωστε καθαρά μια επιβάρυνση 15% όσον αφορά τη θνητότητα ασθενών με οστεοπορωτικά κατάγματα σε σύγκριση με άλλους ηλικιωμένους της αντίστοιχης ηλικίας που δεν έχουν τέτοιου είδους κατάγματα. Αρκετές φορές, τα οστεοπορωτικά κατάγματα που προκαλούν σφηνοειδή παραμόρφωση του σπονδύλου μπορεί να είναι προοδευτικά κατάγματα, με συνέπεια να συνεχίζεται η παραμόρφωση του σπονδύλου και τα συμπτώματα να συνεχίζονται για εβδομάδες ή μήνες. Επίσης, λόγω της συνεχιζόμενης καθίζησης του σπονδύλου μπορεί να υπάρξει στη συνέχεια και πρόβλημα με μετατόπιση σπασμένων τεμαχίων του σώματος του σπονδύλου στο σπονδυλικό σωλήνα και να υπάρξει πλέον πίεση των νευρικών στοιχείων και πρόκληση αντίστοιχων προβλημάτων από την πίεση του μυελού ή των νεύρων που κατευθύνονται προς τα πόδια. Στις περιπτώσεις βέβαια αυτές είναι επιβεβλημένη η χειρουργική αντιμετώπιση, που μπορεί να είναι πλέον πολυπλοκότερη και να απαιτεί τη διενέργεια ανοιχτής επέμβασης απελευθέρωσης των νευρικών στοιχείων και σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης με μεθόδους σπονδυλοδεσίας. Όμως, πριν οδηγηθούν οι καταστάσεις σε μια τέτοια δραματική εξέλιξη, υπάρχει η δυνατότητα να αντιμετωπιστεί το τοπικό πρόβλημα της σπονδυλικής στήλης με χειρουργικές μεθόδους ελάχιστα επεμβατικές. Σε αυτές ανήκει μαζί με την σπονδυλοπλαστική και η κυφοπλαστική. Και οι δύο μέθοδοι βασίζονται στην έγχυση ειδικού ακρυλικού «τσιμέντου» στο σπασμένο σώμα του σπονδύλου, για τη σκλήρυνση και ενίσχυση αυτού. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την άμεση αντιμετώπιση του πόνου και τη δυνατότητα πλήρους κινητοποίησης των ασθενών που υπέστησαν το παθολογικό κάταγμα. Η κυφοπλαστική, επιπλέον, έχει και τη δυνατότητα αντιμετώπισης της παραμόρφωσης του σπονδύλου και κατ' επέκταση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης, από αυτό προκύπτει και το όνομα κυφοπλαστική (=πλαστική της κύφωσης). Αυτό επιτυγχάνεται με την εισαγωγή είτε ειδικών μπαλονιών μέσα στο σώμα του σπονδύλου το οποίο έχει σπάσει και παραμορφωθεί, είτε ειδικών εκπτυσσόμενων κλωβών τιτανίου (εικ. 3 και εικ. 4).
Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται το ανασήκωμα της πρόσθιας επιφάνειας του σπονδύλου, το οποίο έχει καθιζάνει με το σπάσιμο του σώματος του σπονδύλου. Έτσι περιορίζεται και η γωνίωση της σπονδυλικής στήλης στο συγκεκριμένο σημείο, με αποτέλεσμα να προστατευθούν και οι γειτονικοί σπόνδυλοι από φορτίσεις σε λανθασμένη γωνία. Αυτό έχει σαν συνέπεια τον περιορισμό εμφάνισης καταγμάτων σε γειτονικούς σπονδύλους. Η μέθοδος αυτή, όταν εκτελείται από χειρουργούς που έχουν εμπειρία στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Με τη μέθοδο της διαδερμικής κυφοπλαστικής επιτυγχάνονται οι δύο στόχοι αντιμετώπισης του πόνου και διόρθωσης της κύφωσης με τη διενέργεια μικρών τομών δέρματος (πρακτικά οπών στη ράχη του ασθενούς). Η μέθοδος μπορεί να γίνει υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Μπορούν να αντιμετωπιστούν και οστεοπορωτικά κατάγματα ψηλά στη θωρακική μοίρα, είτε με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης, είτε με τη χρήση της νευροπλοήγησης (εικ. 5).
Κατά τη διενέργεια της κυφοπλαστικής, δημιουργούνται πρώτα με τη χρήση ειδικών μπαλονιών χώροι μέσα στο σπασμένο σώμα του σπονδύλου, ενώ ταυτόχρονα επιτυγχάνεται η ανάταξη της παραμόρφωσης του σπονδύλου (εικ. 6).
Εναλλακτική μέθοδος στη χρήση των μπαλονιών είναι οι εκπτυσσόμενοι κλωβοί τιτανίου, οι οποίοι έχουν τη δυνατότητα να αντιμετωπίσουν και παλαιότερα οστεοπορωτικά κατάγματα. Στη συνέχεια, προωθείται ειδικό ακρυλικό υλικό το οποίο γεμίζει αυτές τις κοιλότητες. Η μέθοδος της κυφοπλαστικής έχει περιορίσει κατά πολύ (έως μηδενίσει) τους κινδύνους της σπονδυλοπλαστικής, κατά τους οποίους υπήρχε πιθανότητα εκροής του εγχεόμενου τσιμέντου προς τα αγγεία της πνευμονικής κυκλοφορίας. Οι ασθενείς μετά τη διενέργεια της διαδερμικής κυφοπλαστικής κινητοποιούνται άμεσα και συνήθως παίρνουν εξιτήριο σε λιγότερο από 24 ώρες. Μετά τη διενέργεια της επέμβασης σε έναν (εικ. 7)
ή και σε περισσότερους σπονδύλους αν χρειαστεί (εικ. 8),
λύνεται το τοπικό πρόβλημα των καταγμάτων και οι ασθενείς μπορούν να κινητοποιηθούν πλήρως και να μην είναι καθηλωμένοι πλέον στο κρεβάτι. Με τον τρόπο αυτό γίνεται και πιο αποτελεσματική η θεραπεία - και με τη βοήθεια των φαρμάκων - της συστηματικής νόσου της οστεοπόρωσης.

Δρ. Βασίλειος Γ. Ζούντσας
Νευροχειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Βερολίνου